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衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心按職責分工負責。

1.建立以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域信息系統(tǒng)，實現(xiàn)電子健康檔案等向居民公開。

2.制定居民健康檔案管理服務(wù)年度工作方案（計劃）。開展居民健康檔案管理技術(shù)指導、培訓、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計、審核和上報等）、績效評價等工作。

3.健康檔案相關(guān)表格、檔案盒（袋）模板制作并發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.負責轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案質(zhì)量控制、信息錄入（如鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔，可交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔，記錄鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量并兌現(xiàn)補助經(jīng)費）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)數(shù)量、補助經(jīng)費測算等）與上報。

2.未建檔的轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員為其建立居民健康檔案。已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)就診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。

3.負責居民健康檔案的保存。

4.負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的居民健康檔案管理服務(wù)工作進行培訓、管理、績效評價（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標準測算補助經(jīng)費并及時發(fā)放。

1.負責普查轄區(qū)內(nèi)常住居民健康檔案建立情況，記錄居民個人基本信息變動情況、死亡、遷出、失訪等信息，為未建檔的居民建立健康檔案。

2.未建檔的轄區(qū)居民到村衛(wèi)生室接受服務(wù)時，由鄉(xiāng)村醫(yī)生負責為其建立居民健康檔案。已建檔居民到村衛(wèi)生室就診時，在調(diào)取其健康檔案后，由接診鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)就診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。

3.負責服務(wù)數(shù)據(jù)（建檔數(shù)、健康檔案使用數(shù)，居民死亡、遷出、失訪等信息）的統(tǒng)計與上報。

4.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心按職責分工負責。

1.按《規(guī)范（第三版）》制作健康教育資料模板、遴選健康教育影像資料，并發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.制定健康教育服務(wù)年度工作方案（計劃）。開展健康教育技術(shù)指導、培訓、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計、審核和上報等）、績效評價等工作。

1.提供健康教育資料，包括發(fā)放印刷資料和播放音像資料。設(shè)置健康教育宣傳欄。開展公眾健康教育咨詢活動。舉辦健康知識講座。開展個體化健康教育。

2.負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的健康教育服務(wù)工作進行培訓、管理、績效評價（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標準測算補助經(jīng)費并及時發(fā)放。

3.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.向居民發(fā)放健康教育資料。每2月更換一次健康教育宣傳欄的張貼內(nèi)容。每2月舉辦一次健康知識講座。開展個體化健康教育。

2.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心按職責分工負責。

1.合理分配國家免疫規(guī)劃疫苗。

2.制定預防接種服務(wù)年度工作方案（計劃）。開展預防接種技術(shù)指導、培訓、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計、審核和上報等）、績效評價等工作。

1.為轄區(qū)目標兒童建卡、建證。對目標兒童進行預約、通知，按《規(guī)范》要求完成預防接種。對發(fā)現(xiàn)的（疑似）預防接種異常反應積極處理并上報。開展預防接種卡證核查、接種率和漏卡率自查等工作。開展轄區(qū)預防接種相關(guān)知識的健康宣教工作。

2.負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的預防接種服務(wù)工作進行培訓、管理、績效評價（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標準測算補助經(jīng)費并及時發(fā)放。

3.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.負責轄區(qū)目標兒童摸底上報工作。

2.協(xié)助鄉(xiāng)級完成通知、接種工作，開展村級接種的地區(qū)負責對轄區(qū)目標兒童按時進行常規(guī)免疫接種。

3.開展轄區(qū)預防接種相關(guān)知識的健康宣教工作。

4.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.為0-6歲兒童建檔、建花名冊和《0-6歲兒童健康管理登記冊》。

2.新生兒滿月健康管理。

3.按《規(guī)范（第三版）》要求，開展8次嬰幼兒健康管理、3次血常規(guī)檢測和4次聽力篩查。

4.按《規(guī)范（第三版）》要求，開展3次學齡前兒童健康管理。

5.按《規(guī)范（第三版）》要求處理兒童健康問題。

6.負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的0-6歲兒童健康管理工作進行培訓、管理、績效評價（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標準測算補助經(jīng)費并及時發(fā)放。

7.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.0-6歲兒童摸底上報。

2.新生兒訪視。

3.協(xié)助鄉(xiāng)級完成新生兒滿月健康管理、嬰幼兒健康管理、學齡前兒童健康管理和處理兒童健康問題。

4.通知0-6歲兒童到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）接受兒童保健服務(wù)。

5.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.為轄區(qū)孕產(chǎn)婦建檔、建立《母子健康手冊》。

2.開展1次孕早期健康管理、2次孕中期健康管理和2次孕晚期健康管理。

3.開展1次產(chǎn)后42天健康檢查。

4.按要求開展妊娠風險評估管理。

5.負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作進行培訓、管理、績效評價（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標準測算補助經(jīng)費并及時發(fā)放。

6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.轄區(qū)育齡婦女、備孕婦女及孕產(chǎn)婦的摸底上報。

2.為每名產(chǎn)婦開展1次產(chǎn)后訪視工作。

3.通知孕產(chǎn)婦到相應醫(yī)療機構(gòu)接受孕產(chǎn)保健服務(wù)。

衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心按職責分工負責。

1.制定老年人健康管理年度工作方案（計劃），測算老年人健康管理任務(wù)數(shù)，將任務(wù)數(shù)合理分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.開展老年人健康管理技術(shù)指導、培訓、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計、審核和上報等）、績效評價等工作。

3.完成轄區(qū)內(nèi)老年人健康狀況（含各項體檢數(shù)據(jù)分析等）報告。

1.為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民每年提供一次健康管理服務(wù),包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。經(jīng)過規(guī)范培訓，鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔的，可將部分生活方式和健康狀況評估等工作交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔，記錄鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量并兌現(xiàn)補助經(jīng)費。

2.負責轄區(qū)內(nèi)老年人健康管理質(zhì)量控制、信息錄入（如鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔，可交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔并兌現(xiàn)補助經(jīng)費）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)數(shù)量、補助經(jīng)費測算等）與上報。

3.縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生或臨床醫(yī)生根據(jù)健康體檢表和輔助檢查結(jié)果，為體檢對象出具臨床診斷意見。承擔老年人健康管理的科室人員，根據(jù)體檢對象的健康體檢表、輔助檢查結(jié)果以及臨床診斷意見，對體檢對象的健康狀況進行綜合評價，并出具健康指導意見。

4.負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的老年人健康管理服務(wù)工作進行培訓、管理、績效評價（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標準測算補助經(jīng)費并及時發(fā)放。

5.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.掌握轄區(qū)內(nèi)常住的65歲及以上人群以及建檔信息。負責老年人健康體檢的時間的預約和通知。

2.協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展體檢、反饋體檢結(jié)果和健康指導等。

3.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心和縣級醫(yī)療機構(gòu)按職責分工負責。

1.建立健全高血壓醫(yī)防融合制度，發(fā)揮醫(yī)共體縣鄉(xiāng)村三級家庭醫(yī)生（團隊）在高血壓患者健康管理的作用。在患者知情同意情況下，縣級醫(yī)療機構(gòu)負責將就診的高血壓患者信息報送疾控中心，由疾控中心按照患者常住地分發(fā)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

2.制定高血壓患者健康管理年度工作方案（計劃），將健康管理任務(wù)數(shù)合理分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

3.開展高血壓患者健康管理技術(shù)指導、培訓、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計、審核和上報等）、績效評價等工作。

1.負責落實好首診測血壓制度，將門診確診的高血壓患者以及診療信息定期與公共衛(wèi)生科室交換。

2.負責轄區(qū)內(nèi)高血壓患者健康管理質(zhì)量控制，信息錄入（如鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔，可交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔并兌現(xiàn)補助經(jīng)費）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)數(shù)量、補助經(jīng)費測算等）與上報。

3.指導鄉(xiāng)村醫(yī)生將縣和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診轉(zhuǎn)來的、以及主動篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓患者按《規(guī)范（第三版）》要求納入管理。

4.臨床醫(yī)生或全科醫(yī)生負責接診村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診的高血壓患者，定期對村醫(yī)面對面隨訪發(fā)現(xiàn)的血壓控制不佳患者進行診治。

5.負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的高血壓患者健康管理服務(wù)工作進行培訓、管理、績效評價（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標準測算補助經(jīng)費、及時發(fā)放補助經(jīng)費。

6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.負責落實好首診測血壓制度，每年為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民測量一次血壓，每半年為轄區(qū)內(nèi)高血壓高危人群測量一次血壓。

2.按照《規(guī)范（第三版）》管理轄區(qū)內(nèi)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康檢查。

3.鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪發(fā)現(xiàn)患者血壓控制仍不滿意或有藥物不良反應，要指導患者用藥，2周時隨訪。

4.增加隨訪后，患者血壓控制不滿意、藥物不良反應沒有改善、有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重，鄉(xiāng)村醫(yī)生要建議患者轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

5.規(guī)范登記管理的高血壓患者信息，統(tǒng)計服務(wù)工作量（任務(wù)數(shù)、管理數(shù)、規(guī)范管理數(shù)、血壓控制數(shù)等）。

6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心和縣級醫(yī)療機構(gòu)按職責分工負責。

1.建立健全糖尿病醫(yī)防融合制度，發(fā)揮醫(yī)共體縣鄉(xiāng)村三級家庭醫(yī)生（團隊）在糖尿病患者健康管理的作用。在患者知情同意情況下，縣級醫(yī)療機構(gòu)負責將就診的糖尿病患者信息報送疾控中心，由疾控中心按照患者常住地分發(fā)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

2.制定2型糖尿病患者健康管理年度工作方案（計劃），將健康管理任務(wù)數(shù)合理分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

3.開展2型糖尿病患者健康管理技術(shù)指導、培訓、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計

1.探索建立2型糖尿病篩查制度，將門診確診的2型糖尿病患者以及診療信息定期與公共衛(wèi)生科室交換。建議2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖。

2.負責轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者健康管理質(zhì)量控制，信息錄入（如鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔，可交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔并兌現(xiàn)補助經(jīng)費）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)數(shù)量、補助經(jīng)費測算等）與上報。

3.指導鄉(xiāng)村醫(yī)生將縣和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診轉(zhuǎn)來的、以及主動篩查發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者按《規(guī)范（第三版）》要求納入管理。

4.臨床醫(yī)生或全科醫(yī)生負責接診村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診的2型糖尿病患者，定期對村醫(yī)面對面隨訪發(fā)現(xiàn)的血糖控制不佳患者進行診治。

5.負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作進行培訓、管理、績效評價（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標準測算補助經(jīng)費、及時發(fā)放補助經(jīng)費。

6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.落實2型糖尿病篩查工作，建議2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖。

2.按照《規(guī)范（第三版）》管理轄區(qū)內(nèi)確診的2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康檢查。

3.鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪發(fā)現(xiàn)患者血糖控制不滿意或有藥物不良反應，要指導患者用藥，2周時隨訪。

4.增加隨訪后，患者血糖控制仍不滿意，或藥物不良反應沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重，村醫(yī)要建議患者轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

5.規(guī)范登記管理的2型糖尿病患者信息，統(tǒng)計服務(wù)工作量（任務(wù)數(shù)、管理數(shù)、規(guī)范管理數(shù)、血糖控制數(shù)等）。

6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。

1.患者信息管理。

2.指導、管理鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪工作。

3.開展危險性評級工作。

4.開展分類干預有關(guān)工作。

5.每年對患者開展1次健康體檢。

1.開展轄區(qū)內(nèi)嚴重精神障礙患者的線索調(diào)查、登記和報告。

2.對每名患者每年隨訪4-6次，對病情不穩(wěn)定患者每2周隨訪1次，隨訪時對家庭成員開展康復指導。

3.協(xié)助鄉(xiāng)級組織患者接受健康體檢。

4.按照2018年版要求完成。

1.篩查及推介轉(zhuǎn)診疑似患者。

2.指導鄉(xiāng)村醫(yī)生開展首次入戶隨訪。

3.每10天隨訪一次強化期或注射期內(nèi)的患者。

4.結(jié)案評估。

1.完成第一次入戶隨訪有關(guān)工作。

2.督導患者服藥和隨訪管理，每月隨訪1次繼續(xù)期或非注射期內(nèi)的患者

1.為65歲以上老年人提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)。

2.指導鄉(xiāng)村醫(yī)生為0-36月兒童開展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。

1.開展中醫(yī)藥保健指導。

2.向0-36月齡兒童家長中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導，傳授：摩腹、捏脊，按揉迎香穴、足三里穴、四神聰穴的方法。

1.建立健全傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理制度。

2.開展傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制訂。

3.做好傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記、報告與管理。

4.在縣級疾控中心指導下，參與傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置。

5.全年對所管轄所有村定期開展業(yè)務(wù)培訓和技術(shù)指導。

6.協(xié)助上級專業(yè)防治機構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病的宣傳指導服務(wù)和治療管理工作。

1.建立健全傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理制度。

2.協(xié)助鄉(xiāng)級開展傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險排查、收集和提供風險信息。

3.做好傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記、報告與管理。

4.協(xié)助鄉(xiāng)級開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置。